Debaty sejmowePierwsza Kadencja

Odpowiedź na interpelację w sprawie realizacji reformy służby zdrowia

   W odpowiedzi na interpelację pana posła Jerzego Jaskierni przesłanej przy piśmie, znak: SPS-0202-215/98, z dnia 3 marca 1998 r. uprzejmie informuję:

   Ad 1. Słuszne jest stwierdzenie pana posła Jerzego Jaskierni, że reforma służby zdrowia należy do najważniejszych przedsięwzięć realizowanych przez władzę publiczną. Ponieważ jest to proces bardzo złożony, obejmuje wiele obszarów działania prawa. Można je podzielić na dwie główne grupy zagadnień: stworzenie instytucji oddzielnego płatnika za usługi medyczne oraz przygotowanie placówek ochrony zdrowia i personelu medycznego do pełnienia funkcji partnera instytucji ubezpieczeniowych. Doceniając fakt ustanowienia powszechnych ubezpieczeń zdrowotnych poprzez przyjęcie stosownej ustawy przez parlament ubiegłej kadencji, rząd postanowił wykorzystać czas vacatio legis do opracowania projektu zmian do tej ustawy. Prace nad tym projektem są już na ukończeniu i jak sądzę niebawem zostaną przesłane do Sejmu RP. Przewiduje się wprowadzenie wielu przepisów porządkujących pracę kas ubezpieczeń, które zgodnie z tradycją nazywane są kasami chorych. Między innymi proponuje się: zmianę sposobu naliczania składki dla rolników, określenie sposobu poboru i gromadzenia składki ubezpieczeniowej, wprowadzenie zasady w pełni samorządnej kontroli działalności kas poprzez wprowadzenie powszechnych wyborów członków rad kas, wprowadzenie możliwości realizacji obowiązku ubezpieczenia w innej niż kasa chorych instytucji ubezpieczeniowej po upływie 3 lat od wprowadzenia powszechnych ubezpieczeń, wprowadzenie możliwości negocjowania i uzgadniania z organizacjami reprezentującymi lekarzy i innych świadczeniodawców ogólnych zasad ich współpracy z kasą w szczególności dotyczących udzielania świadczeń, zapewniania ich wysokiej jakości i dostępności, rozliczania kosztów, mechanizmów ograniczania wzrostu tych kosztów i zasad kontroli realizacji umów. Proponuje się także stworzenie mechanizmu wyrównywania potencjału finansowego kas oraz nadzoru poprawności ich działań, głównie w zakresie decyzji finansowych, poprzez wprowadzenie Urzędu Nadzoru. Podstawowym aktem prawnym, na podstawie którego realizowana jest reforma służby zdrowia w zakresie zmian po stronie dostarczycieli usług medycznych, jest ustawa o zakładach opieki zdrowotnej z dnia 30 sierpnia 1991 r. (DzU nr 91, poz. 408 z późn. zm.).

   Aktualnie przygotowywana jest nowelizacja ww. ustawy m.in. w przedmiocie rejestru usług medycznych, polegająca na powiązaniu rejestru usług medycznych z rozliczaniem świadczeń zdrowotnych, do czego nie ustosunkowują się aktualnie obowiązujące przepisy o rejestrze usług medycznych, a co stanowiło główne założenie powstania tej instytucji.

   Mając na uwadze bardzo duże zainteresowanie ze strony pracowników medycznych kontraktowaniem usług medycznych - udzielaniem zamówień na świadczenia zdrowotne, płatne ze środków publicznych - przygotowany został projekt ustawy nowelizującej ustawy o zawodzie lekarza i o zakładach opieki zdrowotnej.

   Przygotowana nowelizacja ma na celu dostosowanie zasad wykonywania zawodu lekarza od faktycznych możliwości i potrzeb, w związku z tym przewiduje wprowadzenie nowej formy organizacyjnej wykonywania zawodu lekarza - grupowej praktyki lekarskiej oraz stworzenie praktycznych warunków do udzielania temu podmiotowi zamówienia na wyżej wymienione świadczenia zdrowotne.

   Projekt ustawy nowelizującej jest na etapie uzgodnień międzyresortowych.

   Nie przewiduje się zmian ustawowych w zakresie zagadnienia kształcenia podyplomowego lekarzy i pielęgniarek.

   Ad 2. Wydatki publiczne na ochronę zdrowia (budżetu państwa i budżetów samorządowych) kształtowały się w ostatnich latach na poziomie ok. 4,5% PKB. W 1998 r. szacuje się, że udział wydatków na ochronę zdrowia w PKB wyniesie ok. 4%. Niektóre szacunkowe analizy finansowe ochrony zdrowia oceniają, że wydatki publiczne stanowią jedynie 60% pełnych wydatków na tę sferę. Udział całkowitych wydatków na ochronę zdrowia w PKB szacowany jest na ok. 7-7,4%. Danymi porównawczymi z państw Unii Europejskiej dysponuje Ministerstwo Finansów, natomiast badaniem wydatków ludności na ochronę zdrowia zajmuje się Główny Urząd Statystyczny.

   Z danych Banku Światowego wynika, iż nakłady na opiekę zdrowotną wyrażone w % PKB w krajach członkowskich Unii Europejskiej kształtują się następująco: Austria - 9,7, Francja - 9,7, Niemcy - 9,4, Holandia - 8,8, Włochy - 8,5, Finlandia - 8,2, Belgia - 8,1, Szwecja - 7,7, Portugalia - 7,4, Irlandia - 7,3, Hiszpania - 7,2, Wielka Brytania - 7,1, Dania - 6,5, Luksemburg - 5,7, Grecja - 4,6.

   Ad 3. Proces kontraktowania świadczeń zdrowotnych odbywa się na podstawie art. 35 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (DzU nr 91, poz. 408 z późn. zm.) oraz rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 5 sierpnia 1993 r. w sprawie ogólnych warunków, trybu zawierania i rozwiązywania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz trybu ustalania i rozliczania należności za te świadczenia (DzU nr 76, poz. 363).

   Od początku 1998 r. daje się zaobserwować znaczny wzrost zainteresowania procesem przechodzenia na kontrakty. Od 1 stycznia 1998 r. do 17 marca 1998 r. zgodnie z zapisem § 9 rozporządzenia ministra zdrowia i opieki społecznej z dnia 5 sierpnia 1993 r. w sprawie ogólnych warunków, trybu zawierania i rozwiązywania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz trybu ustalania i rozliczania należności za te świadczenia (DzU nr 76, poz. 363) przedłożono w Ministerstwie Zdrowia i Opieki Społecznej i zaopiniowano ponad 500 umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, podczas gdy w okresie od 1993 r. do listopada 1997 r. wg posiadanych przez nas danych zawarto ok. 1980.

   W procesie kontraktowania świadczeń zdrowotnych biorą udział wszystkie rodzaje podmiotów określone w art. 35 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Należy stwierdzić, że w dalszym ciągu najliczniejszą grupę podmiotów objętych kontraktowaniem stanowią lekarze, nieznaczny odsetek stanowią niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, najmniej zawartych jest kontraktów z podmiotami określonymi w art. 35 ust. 1 pkt 3.

   Zgodnie z brzmieniem § 24 ust. 2 pkt 11 ww. rozporządzenia umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych musi zawierać zobowiązanie się przyjmującego zamówienie do ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń. Koszty ubezpieczenia, które kształtują się różnie w poszczególnych zakładach ubezpieczeń ponosi sam przyjmujący zamówienie.

   Projekt rozporządzenia ministra finansów w sprawie ogólnych warunków obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów przyjmujących zamówienie na świadczenia zdrowotne za szkody wyrządzone przy udzielaniu tych świadczeń został zaopiniowany przez Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej.

   Ad 4. a) Wdrażanie systemu rejestru usług medycznych oceniamy negatywnie, co nie oznacza odrzucenia pomysłów leżących u jego podstaw. Główne błędy wdrożenia to:

   - złe zapisy prawne wprowadzające system i brak zapisów, które umożliwiałyby efektywne wykorzystanie zebranych informacji (rozliczenia między płatnikami),

   - brak wizji docelowej - jak system ma działać w nowych warunkach finansowania ochrony zdrowia,

   - forsowanie jednego rozwiązania organizacyjno-technicznego,

   - słaba promocja systemu w środowiskach medycznych,

   - niedostateczna kontrola standardów informatycznych związanych z systemem.

   Charakterystyczny jest fakt, że o względnym powodzeniu wdrożenia można mówić tylko w przypadku województw, które samodzielnie rozpoczęły wdrażanie RUM (pilskie, suwalskie, gdańskie) zanim projekt zaczęło koordynować Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej.

   Obecnie jesteśmy w trakcie przygotowywania zmian koncepcyjnych i prawnych, uogólniających pojęcia występujące w systemie, które umożliwiają efektywne jego wykorzystanie w warunkach istnienia prawdziwych płatników (kasy chorych) oraz samodzielnych instytucji świadczeniodawców.

   b) W systemie RUM możliwość ustalenia pacjenta i lekarza zlecającego w przypadku błędnej recepty jest co najmniej taka sama, jak w tradycyjnym systemie. Na kuponie RUM, pełniącym rolę recepty, występują zarówno dane identyfikacyjne i adresowe pacjenta (wydrukowane w procesie personalizacji), jak i lekarza zlecającego (z jego unikalnym identyfikatorem).

   Ad 5. Stanowisko w sprawie ˝doskonalenia kwalifikacji lekarzy˝ w aspekcie reformy służby zdrowia.

   Doskonalenie kwalifikacji lekarzy odbywa się w ramach systemowego szkolenia podyplomowego, obejmującego przede wszystkim realizację rocznej praktyki podyplomowej - stażu podyplomowego oraz uzyskanie szczególnych kwalifikacji zawodowych, jakimi są specjalizacje lekarskie. Te formy szkolenia wynikają z zapisów ustawy o zawodzie lekarza i tryb ich odbywania regulowany jest stosownymi rozporządzeniami resortu służby zdrowia.

   W ramach tego systemu około 80% lekarzy uzyskało specjalizację I lub II stopnia w dziedzinach medycyny ukierunkowanych na podjęcie pracy w podstawowej opiece zdrowotnej bądź w placówkach specjalistycznych. System ten funkcjonuje od początku lat sześćdziesiątych i po wprowadzeniu do niego pewnych formalnych i programowych zmian, wynikających z dostosowania go do standardów światowych, będzie nadal funkcjonował.

   Jest to system oparty na szkoleniu lekarza poprzez świadczenie przez niego usług medycznych, odbywane pod kontrolą lekarza uprawnionego do kierowania szkoleniem. Szkolenie to odbywa się w ramach zatrudnienia etatowego w placówce uprawnionej do prowadzenia przedmiotowych szkoleń lub w ramach oddelegowania z podstawowego miejsca pracy do takiej placówki. Tak więc lekarz przez cały okres szkolenia otrzymuje wynagrodzenie, nie ponosząc opłat za szkolenia objęte programem stażu podyplomowego czy też specjalizacji.

   Planowane zmiany w obecnym systemie zarówno staży podyplomowych, jak i szkoleń specjalistycznych nie są ukierunkowane na obciążenie lekarzy odpłatnością za podnoszenie kwalifikacji zawodowych. Cytowana wyżej ustawa o zawodzie lekarza nakłada na ministra zdrowia i opieki społecznej oraz na wojewodów obowiązek finansowego zabezpieczenia realizacji staży podyplomowych, natomiast szkolenia specjalistyczne nadal będą realizowane w oparciu o zatrudnienie lekarza, względnie jego oddelegowanie do placówki szkolącej.

   W modernizowanym systemie specjalizacji zamierzamy rozszerzyć stosowaną już w kształceniu lekarza rodzinnego (od 1993 r.) formę zatrudnienia lekarza - na etacie rezydenckim. Jest to etat szkoleniowy, przyznawany na czas realizacji programu danej specjalizacji. Wprowadzenie etatów rezydenckich do systemu specjalizacji będzie skutkować dodatkowym obciążeniem budżetu państwa, ale bezpośrednio nie stanowi dodatkowego obciążenia finansowego dla szkolących lekarzy. Systemem doskonalenia zawodowego lekarzy objęte są te formy szkolenia, od zrealizowania których zależy otrzymanie przez lekarza uprawnienia do wykonywania zawodu (staż podyplomowy), uprawnienia do zajmowania stanowisk określonych w taryfikatorze kwalifikacyjnym (specjalizacje) czy też awans zawodowy.

   Pozostałe formy szkolenia podyplomowego, takie jak kursy doskonalące, seminaria, konferencje, sympozja, itp., nie mają bezpośredniego wpływu na formalny awans zawodowy lekarza, jednak stanowią niezbędny element aktualizacji wiedzy medycznej. Niektóre z tych form są od lat odpłatne, inne, np. kursy doskonalące prowadzone w ramach centralnego programu sterowanego przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, są nieodpłatne. Mamy jednak świadomość konieczności decentralizacji szkoleń i przejęcia ich przez akademie medyczne. Przy obecnej kondycji finansowej uczelni nie należy się spodziewać, iż udźwigną one ciężar prowadzenia bezpłatnych kursów doskonalących. Zatem te formy szkolenia mogą stanowić dla lekarzy problem finansowy. Z uwagi na fakt, iż znaczące dla zawodu lekarza szkolenia systemowe, obejmujące staże podyplomowe i specjalizacje, nadal będą nieodpłatne, nie widzimy powodu do obaw o poziom kształcenia kadry medycznej.

   Ad 6. Analizując dane sprawozdawcze, można stwierdzić, że od 1994 r., mimo przeprowadzonych 3-krotnie akcji oddłużeniowych w ochronie zdrowia, systematycznie wzrasta zadłużenie z 590 mln zł do 2725 mln zł w 1997 r. Wskazuje to na zinstytucjonalizowanie przez państwowe jednostki służby zdrowia corocznego finansowania od kilku do kilkudziesięciu procent kosztów swojej działalności, zobowiązaniami nie mającymi pokrycia w przyznawanych środkach budżetowych. Przyczyny zadłużenia jednostek ochrony zdrowia należy wiązać przede wszystkim z trudnościami w ich funkcjonowaniu. Trudności te wynikają głównie z braku konsekwentnego poddania ochrony zdrowia zmianom systemowym przez organy założycielskie.

   Problem narastającego zadłużenia jednostek ochrony zdrowia był przedmiotem prac komisji międzyresortowej, składającej się z przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej i Ministerstwa Finansów oraz prezentowany był na posiedzeniu sejmowej Komisji Zdrowia obradującej wspólnie z Komisją Finansów Publicznych. Prace te nie zostały ukończone, w związku z tym nie można jeszcze jednoznacznie określić, jakie kroki zostały podjęte w celu osiągnięcia ˝opcji zerowej˝ odnośnie do stanu zadłużenia. Natomiast zjawisko odradzania się zadłużenia powinno być całkowicie wyeliminowane po wprowadzeniu powszechnego systemu ubezpieczeń zdrowotnych.

   Ad 7. a) Wprowadzenie ubezpieczeń zdrowotnych spowoduje zmianę ról wielu podmiotów działających w sektorze ochrony zdrowia. Usługi zdrowotne świadczone ubezpieczonym będą finansowane przede wszystkim przez instytucje ubezpieczeniowe, obecnie są one finansowane głównie przez wojewodów lub organy samorządowe gmin. Wprowadza się więc rozwiązanie, polegające na rozdzieleniu płatników zakupujących usługi od świadczących usługi (placówek opieki ambulatoryjnej, szpitali, pojedynczych lekarzy). Tak więc rola płatnika dotychczas pełniona przez samorządy lokalne zostanie przekazana innemu podmiotowi. Samorządy pozostaną jednak właścicielami zakładów opieki zdrowotnej i do ich należeć będzie zarządzanie tymi zakładami (będą decydować, kto będzie kierował zakładem, kto będzie naczelnym lekarzem, jakie usługi będą oferowane instytucjom ubezpieczeniowym w ramach kontraktu...). Przewiduje się komunalizację placówek ochrony zdrowia na różnych szczeblach samorządu terytorialnego, i tak np. na poziomie gminy zostaną skomunalizowane przychodnie, wiejskie ośrodki zdrowia; na poziomie powiatu tzw. szpitale o 4 podstawowych oddziałach; na poziomie samorządowego województwa szpitale specjalistyczne. Równocześnie przewiduje się usamodzielnienie zakładów opieki zdrowotnej. Określenie właściciela, funkcjonowanie zakładów w nowej formule prawnej, zmiana sposobu finansowania powinna przyczynić się do zwiększenia efektywności, gospodarności i sprawności zarządzania zakładami opieki zdrowotnej.

   b) Zgodnie z zapisem w proponowanej nowelizacji ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym obszar działania kasy chorych powinien w miarę możliwości uwzględniać granice administracyjne jednego lub kilku województw. Planuje się utworzenie 14 regionalnych kas chorych, które swym zasięgiem obejmować będą jedno lub kilka obecnych województw.

   Ad 8. a) Zagadnienia integracji europejskiej dotyczące ochrony zdrowia reguluje Traktat o Unii Europejskiej, który ustanawia w art. 3(o) zadanie udziału Wspólnoty ˝w osiągnięciu wysokiego poziomu ochrony zdrowia˝, określając w art. 129 zakres działalności obejmujący głównie promocję zdrowia i zapobieganie chorobom.

   Art. 129 Traktatu określa ponadnarodowe kompetencje Unii Europejskiej w zakresie zdrowia publicznego i odnosi się głównie do działań ukierunkowanych na profilaktykę, a w szczególności zapobieganie ˝głównym zagrożeniom zdrowotnym˝. W sposób specjalny podkreśla się rolę informacji i edukacji oraz stanowi, że ˝wymagania w zakresie ochrony zdrowia stanowią nieodłączną część polityki Wspólnoty˝. Artykuł ustanawia ponadnarodowe kompetencje Wspólnoty w zakresie koordynacji publicznej polityki zdrowotnej z wyłączeniem ujednolicania ustawodawstwa i uregulowań krajów członkowskich.

   Zgodnie z zapisami Traktatu działania integracyjne nie obejmują harmonizacji systemów opieki zdrowotnej. Wymagane jest natomiast dostosowanie legislacji zdrowotnej do norm europejskich (Biała Księga Komisji Europejskiej z Cannes oraz Acquis Communautaire - całość dorobku prawnego Wspólnoty) i transpozycji aktów prawnych UE do prawodawstwa polskiego.*)

   b) Realizując uchwałę 133/95 Rady Ministrów opracowano w resorcie zakres pozostających w kompetencji MZiOS działań, dostosowujących polski system prawny do wymagać Unii Europejskiej, w tym dyrektyw dotyczących wzajemnego uznawania kwalifikacji zawodowych (zgodnie z zaleceniami Białej Księgi Komisji Europejskiej), który został w czerwcu 1997 roku włączony do Harmonogramu UKIE.

   Wzajemne uznawanie kwalifikacji lekarskich reguluje Dyrektywa Rady Europejskiej 93/16/EWG w sprawie ułatwienia swobodnego przepływu lekarzy oraz uznawania dyplomów, świadectwa i innych poświadczeń kwalifikacji zawodowych. Proces transpozycji tej Dyrektywy do prawodawstwa polskiego przedstawia się następująco:

   W dniu 26 września 1997 r. weszła w życie ustawa o zawodzie lekarza z dnia 5 grudnia 1996 r. (DzU z 1997 r., nr 28, poz. 152), ustawa ta reguluje sprawy związane z wykonywaniem zawodu lekarza, jak również lekarzy stomatologów. Powyższa ustawa daje ministrowi zdrowia i opieki społecznej delegacje do uregulowania aktami wykonawczymi (najpóźniej w ciągu roku od dnia wejścia w życie ustawy) spraw związanych:

   - z uzyskaniem prawa wykonywania zawodu (rozporządzenie w sprawie stażu podyplomowego lekarzy),

   - z uzyskaniem tytułu specjalisty (rozporządzenie w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów).

   Projekt rozporządzenia w sprawie specjalizacji lekarzy, wprowadzający 1-stopniowe specjalizacje, nazewnictwo oraz minimalny okres trwania szkolenia specjalistycznego jest w fazie uzgodnień z zainteresowanymi resortami oraz z organizacjami samorządowymi.

   Projekt rozporządzenia w sprawie stażu podyplomowego, zakończonego państwowym egzaminem (zdanie tego egzaminu stanowi warunek uzyskania prawa wykonywania zawodu lekarza lub lekarza stomatologa), jest w trakcie poprawek, po konsultacji międzyresortowej i przygotowany do konsultacji z Naczelną Izbą Lekarską i nadzorami specjalistycznymi w zakresie dyscyplin medycznych objętych stażem podyplomowym.

   c) Działania dostosowujące są procesem ciągłym i określenie ich zakresu w okresie przedakcesyjnym i po uzyskaniu członkostwa w UE nie jest obecnie możliwe.

   Minister

   Wojciech Maksymowicz

   Warszawa, dnia 31 marca 1998 r.